La hipertensión arterial (HTA) constituye, junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo, uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y, consecuentemente, para la aparición de enfermedades cardiovasculares. Dado que estas enfermedades representan la principal causa de muerte en nuestro país2, la atención que ha recibido la HTA por parte de diversos sectores sanitarios en las últimas décadas ha sido notable. Sin embargo, lejos de ser un problema ya resuelto o en vías de solución, la HTA sigue planteando retos importantes para los médicos, para el sistema de salud y para la sociedad. En este artículo se abordan algunos de esos retos y se consideran algunas propuestas que podrían contribuir a afrontarlos convenientemente.
CARACTERISTICAS DE LOS RETOS DE LA HTA
Desde un punto de vista esquemático, los retos principales que la HTA plantea de cara al próximo milenio son tres: 1) el reto de incorporar los avances científicos que permitan conocer, detectar y modificar del modo más conveniente los mecanismos del proceso hipertensivo; 2) el reto de optimizar la asistencia de los pacientes hipertensos para minimizar el daño órganotisular hipertensivo, y 3) el reto de controlar la evolución epidemiológica y económica de la hipertensión.
El reto científico
Probablemente el reto científico principal que actualmente tiene la HTA es el de explotar toda la información que puede proporcionar la genómica. La genómica es la ciencia que se basa en el conocimiento de la localización cromosómica, la secuencia y la función de un gen3, 4. En un artículo recientemente publicado en Hypertension, Pratt y Dzau5 resaltaban que la caracterización del «genomahipertensivo» tendrá un impacto clínico inmediato debido a que permitirá, por ejemplo, clasificar a los pacientes hipertensos según sus características fisiopatológicas y predecir la respuesta de los mismos al tratamiento antihipertensivo. Algunos ejemplos pueden ilustrar de manera sencilla lo anterior. Recientemente se ha caracterizado el gen ADD1 que codifica la síntesis de la adducina, proteína heterodimérica del citoesqueleto de las células del túbulo renal en las que regula el transporte iónico y la reabsorción tubular de sodio6. A partir de dicha caracterización se han identificado variantes del gen de la isoforma α de la adducina que parecen determinar la sensibilidad a la sal y la respuesta a los diuréticos, tanto en animales como en humanos con HTA7-9. Por otra parte, es sabido que el gen de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) presenta variantes, una de las cuales (la DD) cursa con elevados niveles circulantes10 y celulares11 de ECA. En estudios recientes se ha observado que la variante DD del gen de la ECA es significativamente más frecuente en los hipertensos con nefropatía hipertensiva que en los hipertensos sin ella12, 13. Aparentemente, los pacientes con esa variante genética serían los que más se beneficiarían del efecto protector renal de los inhibidores de la ECA.
El reto asistencial
Desde el punto de vista clínico el reto de la HTA radica en la elevada morbi-mortalidad que se asocia
con ella y en que tanto su diagnóstico como su control terapéutico son subóptimos. En efecto, la HTA no sólo predispone y facilita el desarrollo de aterosclerosis, sino que las secuelas de ésta (cardiopatía isquémica, ictus, nefropatía isquémica y enfermedad arterial periférica) se dan con una frecuencia entre doble y triple en los pacientes hipertensos comparados con los pacientes normotensos. Por otra parte, la afectación secundaria a la hipertensión de los parénquimas miocárdico (cardiopatía hipertensiva) y renal (nefropatía hipertensiva) constituye actualmente la causa principal de insuficiencia cardíaca y renal, respectivamente. Por último, es conocido que la HTA es el principal factor predisponente al desarrollo de demencia vascular y de deterioro de la función cognitiva cerebral.
Desde el punto de vista clínico el reto de la HTA radica en la elevada morbi-mortalidad que se asocia
con ella y en que tanto su diagnóstico como su control terapéutico son subóptimos. En efecto, la HTA no sólo predispone y facilita el desarrollo de aterosclerosis, sino que las secuelas de ésta (cardiopatía isquémica, ictus, nefropatía isquémica y enfermedad arterial periférica) se dan con una frecuencia entre doble y triple en los pacientes hipertensos comparados con los pacientes normotensos. Por otra parte, la afectación secundaria a la hipertensión de los parénquimas miocárdico (cardiopatía hipertensiva) y renal (nefropatía hipertensiva) constituye actualmente la causa principal de insuficiencia cardíaca y renal, respectivamente. Por último, es conocido que la HTA es el principal factor predisponente al desarrollo de demencia vascular y de deterioro de la función cognitiva cerebral.
MEDIDAS PARA AFRONTAR LOS RETOS DE LA HTA
No existe ninguna «receta mágica» para afrontar con plenas garantías de éxito los tres retos precedentes.
Sin embargo, existen algunas consideraciones a tener presentes para afrontarlos con perspectivas favorables.
1. Potenciar la investigación genómica. Como recientemente escribía Francis S. Collins, director del «Proyecto Genoma Humano», la genómica está revolucionando la investigación biomédica a todos sus niveles. Y ello es así porque cuando se dispone de la localización cromosómica y la secuencia de un gen problema y se conoce la función de su proteína producto es posible diseñar estrategias destinadas a: 1) crear modelos experimentales que delimiten la participación de la proteína codificada por el gen problema en el desarrollo de la enfermedad (proteómica); 2) detectar precozmente la enfermedad en personas aparentemente sanas portadoras del gen problema (medicina preventiva genética); 3) estratificar a los pacientes según la variabilidad en la expresión del gen problema (polimorfismos); 4) sentar las bases genéticas de un tratamiento farmacológico más individualizado (farmacogenómica); 5) modificar convenientemente el gen problema (terapia génica), y 6) diseñar fármacos que actúen específicamente sobre la síntesis y/o las acciones de la proteína codificada por el gen problema (farmacología genética). Siendo la HTA un síndrome de base genética, parece razonable pensar que la investigación genómica esté llamada a procurar avances importantes en cada una de las seis áreas precedentes. Pero para ello será preciso que los equipos de investigación básica y clínica dedicados a la HTA orienten sus esfuerzos hacia la genómica. Y para eso es necesario que desde las sociedades científicas y desde los organismo oficiales se apoye convenientemente a los investigadores, facilitando su interrelación y dotando a los equipos de los medios humanos y materiales adecuados.
No existe ninguna «receta mágica» para afrontar con plenas garantías de éxito los tres retos precedentes.
Sin embargo, existen algunas consideraciones a tener presentes para afrontarlos con perspectivas favorables.
1. Potenciar la investigación genómica. Como recientemente escribía Francis S. Collins, director del «Proyecto Genoma Humano», la genómica está revolucionando la investigación biomédica a todos sus niveles. Y ello es así porque cuando se dispone de la localización cromosómica y la secuencia de un gen problema y se conoce la función de su proteína producto es posible diseñar estrategias destinadas a: 1) crear modelos experimentales que delimiten la participación de la proteína codificada por el gen problema en el desarrollo de la enfermedad (proteómica); 2) detectar precozmente la enfermedad en personas aparentemente sanas portadoras del gen problema (medicina preventiva genética); 3) estratificar a los pacientes según la variabilidad en la expresión del gen problema (polimorfismos); 4) sentar las bases genéticas de un tratamiento farmacológico más individualizado (farmacogenómica); 5) modificar convenientemente el gen problema (terapia génica), y 6) diseñar fármacos que actúen específicamente sobre la síntesis y/o las acciones de la proteína codificada por el gen problema (farmacología genética). Siendo la HTA un síndrome de base genética, parece razonable pensar que la investigación genómica esté llamada a procurar avances importantes en cada una de las seis áreas precedentes. Pero para ello será preciso que los equipos de investigación básica y clínica dedicados a la HTA orienten sus esfuerzos hacia la genómica. Y para eso es necesario que desde las sociedades científicas y desde los organismo oficiales se apoye convenientemente a los investigadores, facilitando su interrelación y dotando a los equipos de los medios humanos y materiales adecuados.
CONCLUSIONES
En el siglo XX bastantes enfermedades endémicas de origen infeccioso han dejado de representar para la salud de la humanidad la amenaza que suponían el siglo XIX. De las reflexiones contenidas en este artículo se desprende que mucho es el camino que queda por recorrer para que la HTA del siglo XXI no
represente la amenaza sanitaria que constituye en el siglo presente. Ese camino habrán de recorrerlo juntos médicos y pacientes, instituciones académicas e industriales, organismos sanitarios y sociales. Y habrán de recorrerlo utilizando una amplia gama de medios, desde la investigación genómica hasta la educación sanitaria. El futuro de la HTA pasa por la conjunción de equipos humanos, por las alianzas institucionales y por los abordajes múltiples. Pasa, en suma, por la integración de medios y por la globalización de enfoques, las dos características definitorias de la medicina durante el próximo siglo.
En el siglo XX bastantes enfermedades endémicas de origen infeccioso han dejado de representar para la salud de la humanidad la amenaza que suponían el siglo XIX. De las reflexiones contenidas en este artículo se desprende que mucho es el camino que queda por recorrer para que la HTA del siglo XXI no
represente la amenaza sanitaria que constituye en el siglo presente. Ese camino habrán de recorrerlo juntos médicos y pacientes, instituciones académicas e industriales, organismos sanitarios y sociales. Y habrán de recorrerlo utilizando una amplia gama de medios, desde la investigación genómica hasta la educación sanitaria. El futuro de la HTA pasa por la conjunción de equipos humanos, por las alianzas institucionales y por los abordajes múltiples. Pasa, en suma, por la integración de medios y por la globalización de enfoques, las dos características definitorias de la medicina durante el próximo siglo.
Autores: J. Díez y C. Laviades*
Area de Riesgo Vascular. Clínica Universitaria de Navarra y Unidad de Fisiopatología Vascular. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. *Sección de Nefrología. Hospital General San Jorge. Huesca.
Area de Riesgo Vascular. Clínica Universitaria de Navarra y Unidad de Fisiopatología Vascular. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. *Sección de Nefrología. Hospital General San Jorge. Huesca.
Articulo tomado de http://revistanefrologia.com/
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