Riesgo de enfermedad cardiovascular en ninos

Riesgo de enfermedad cardiovascular en ninos

La obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento de la grasa corporal, definida como tal en 1997 por la OMS. En la mayoría de los casos se acompaña de aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo.

Si bien alguien suficientemente entrenado podría diagnosticarla y hasta clasificarla a través de la simple observación con un error del 5%, evaluar el exceso de peso de un individuo presupone al menos dos aspectos: la posibilidad de medirlo en forma precisa y la necesidad de contar con valores normales segun edad y sexo, ante los cuales comparar la medición.

En el adulto, a través de la evaluación del riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al exceso de peso, se clasificó como obeso al individuo cuyo índice de masa corporal (IMC) fuera superior a 30 y como sobrepeso al valor comprendido entre 25 y 30. El sobrepeso se definió como el exceso de peso con riesgo de obesidad.
 
Evaluación de la obesidad

La grasa corporal no puede medirse en forma directa en los seres humanos, por ello hay varias medidas indirectas para usar en los niños y adolescentes. Las podemos dividir en aquellas utilizadas en la práctica clínica y las utilizadas en la investigación.

Práctica clínica:
• Antropometría con indicadores del IMC.
• Peso relativo del P/T.
• Pliegues cutáneos.
• Circunferencia de la cintura para valorar la distribución grasa.

Valoración de la distribución grasa
Junto con la valoración del peso corporal, es fundamental contar con medidas de la distribución grasa.

La circunferencia de la cintura es buen predictor de la distribución central de la grasa. Se asocia, igual que en el adulto, a mayor riesgo de padecer el síndrome metabólico. Por último, desde el punto de vista clínico, es importante hacer la distinción entre obesidad primaria y secundaria (síndromes de Alstrom-Hallgren, de Carpenter, de Cohen, de Cushing, deficiencia de la hormona de crecimiento, hiperinsulinemia, disfunción hipotalámica, hipotiroidismo, síndromes de Laurence Moon Bield, de Stein Leventhal, de Prader Willi, de Turner, seudohipoparatiroidismo tipo I) con el interrogatorio y el examen físico completo.

En resumen, los criterios diagnósticos según edad son:

• Se recomienda el uso de las tablas de peso y talla para los lactantes.
• Para los estudios de poblaciones se recomienda el uso de las unidades en puntaje Z, con los puntos de corte según la OMS: entre +1 y 2 sobrepeso, mayor de 2 obesidad del P/T para menores de 6 años.
• Detectada la obesidad se debe medir la circunferencia de la cintura, para evaluar el riesgo de padecer el síndrome metabólico.
• Es conveniente realizar las determinaciones antropométricas en horarios semejantes.
En niños con estado nutricional normal, un cambio de 2 puntos en el IMC en un año podría reflejar el aumento rápido del porcentaje de la grasa corporal.

Prevalencia de obesidad en Latinoamérica

Las condiciones de vida de la población en las distintas regiones son claramente diferentes, así como las características del proceso de transición nutricional. América Latina en particular tiene en relación al resto de las regiones condiciones más ventajosas. Sin embargo, al encontrarse en un punto intermedio en el proceso de transición, presenta características más heterogéneas. 

Las condiciones del cuidado infantil, los patrones alimentarios, la lactancia materna, la alimentación complementaria, la creciente inseguridad que disminuye las posibilidades de actividad física al aire libre, son los factores que influyen en este proceso, más que la accesibilidad o no a los alimentos.

Se ha observado que en América Latina el incremento en las tasas de obesidad se relaciona en forma directa con las mejoras en las condiciones económicas de los países, en contraste con lo observado en países de ingresos medios, donde la obesidad tiende a descender a medida que aquellos aumentan. Sin embargo, también se han observado incrementos de la obesidad en poblaciones desarrolladas.

Existen pocos estudios disponibles que aporten datos de alcance nacional en la infancia. Las fuentes utilizadas corresponden a encuestas nacionales analizadas por Martorell y col., la base de datos de la OMS e informaciones específicas de muestras o censos nacionales de Chile, Brasil y México. Se consideró sobrepeso a aquellos valores de peso para la estatura entre +1 y +2 desviaciones estándares y obesidad a los mayores de 2 desviaciones estándares de la referencia internacional NCHS/OMS (WHO, 1983).

De los 12 países que tienen información completa de sobrepeso y obesidad (Perú, Bolivia, Chile, Paraguay, México, República Dominicana, Brasil, Nicaragua, Colombia, Guatemala, El Salvador y Honduras) un tercio supera el 20% en ambas situaciones, destacándose la alta frecuencia encontrada en niños bolivianos, peruanos y chilenos.

Con respecto a la obesidad, los valores de 17 países (se agregan Argentina, Costa Rica, Uruguay, Panamá y Venezuela a los anteriores) indican un promedio de 4,5%.
En la mayoría de los países se observa incremento en la prevalencia (faltaría especificar en que tiempo varió). Cabe destacar el descenso de Colombia y el incremento en países que presentan altos índices de pobreza, concentración de población indígena y déficit de crecimiento, como es el caso de Guatemala, Perú y Bolivia. 

SÍNDROME METABÓLICO

 
En las sociedades de occidente, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es una de las primeras causas de muerte en el adulto y se asocia fuertemente con el síndrome metabólico y la diabetes de tipo 2.

La obesidad desempeña un papel central en el síndrome metabólico que se caracteriza por la asociación de hiperinsulinemia insulinorresistencia, hipertensión, dislipemia, diabetes de tipo 2 y aumento de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular.

Investigaciones recientes han demostrado que el proceso de aterosclerosis y factores de riesgo asociados con su desarrollo comienzan en la infancia y se relacionan tempranamente con la obesidad y otros componentes del síndrome en niños y adolescentes.

En las últimas tres décadas, el incremento de la prevalencia de obesidad tanto en niños como en adultos ha ocasionado paralelamente mayor incidencia de complicaciones asociadas como diabetes de tipo 2 y, como síndrome metabólico.

De acuerdo con los conocimientos y evidencias actuales y por extrapolación de estudios en adultos es razonable sugerir que las modificaciones en el estilo de vida y el control de peso en la infancia reducirán el riesgo para el desarrollo de síndrome metabólico, diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular en la adultez.

Definición: no hay definición en pediatría, son criterios del adulto que actualmente pueden ser extrapolados a los niños y adolescentes según las últimas evidencias epidemiológicas.
El síndrome metabólico ha tenido otras denominaciones como síndrome X, síndrome de insulino resistencia, síndrome dismetabólico, síndrome de Reaven, síndrome metabólico cardiovascular osíndrome plurimetabólico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 estableció el nombre de "síndrome metabólico" en el informe de diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus.
La OMS y el panel de tratamiento de colesterol en adultos (ATP III) ambos eligen esa denominación para todas las definiciones de consensos.

TRATAMIENTO
 
1. La prevalencia de sobrepeso y obesidad presenta incrementos alarmantes en la población mundial.

2. Todas las evidencias ante las dificultades del tratamiento de la obesidad del adulto, las frecuentes recaídas y los altos costos, ponen énfasis en la prevención. El tratamiento de la obesidad en la infancia es la prevención de la obesidad del adulto.

3. Los niños con obesidad presentan dificultades psicosociales como rechazo de sus pares, aislamiento y distorsión de la imagen corporal, que también pueden afectar los logros educacionales y las relaciones interpersonales.

4. Los niños obesos tienen riesgo aumentado de hiperinsulinemia, hipertensión y dislipemias.

5. La obesidad en la infancia tiene mayor riesgo de obesidad en la vida adulta, que se asocia a enfermedades cardiovasculares, diabetes de tipo 2, osteoartrosis, cáncer de mama, alteraciones cutáneas, agravamiento de enfermedades reumáticas, asma y otras enfermedades respiratorias.


Rol del pediatra

El primer desafío del tratamiento es lograr una alianza adecuada con el niño y su familia centrada en la importancia del tratamiento: la palabra obesidad es frecuentemente usada de manera peyorativa para describir a las personas con grandes excesos de peso, muchas familias se sienten más cómodas usando la palabra sobrepeso. 

Preguntas abiertas del pediatra que exploran el grado de preocupación familiar, los motivos de dicha preocupación, cómo se produjo la ganancia de peso y de qué forma es posible el descenso de peso, permiten al pediatra comenzar a entender la perspectiva familiar. Preguntas amables y adecuadas sobre burlas de sus pares o discriminación o situaciones problemas en relación a la obesidad, pueden ayudar al niño hablar más fácilmente sobre los inconvenientes que trae la obesidad.

Preparar al niño-adolescente para el cambio: un programa de tratamiento indicado a un niño, adolescente o a una familia que no está lista para el cambio puede ser no solo en vano, sino también negativo. Un tratamiento infructuoso puede disminuir la autoestima del niño e influir sobre futuros esfuerzos para mejorar su salud o su peso. Si un niño pequeño no está listo para el cambio, pero su familia sí lo está se puede comenzar a trabajar con ellos generando algunos cambios en su hábito alimentario o en su patrón de actividad física. 

Dependiendo de la severidad de la obesidad, los niños que no están listos para el cambio se podrían beneficiar con una adecuada intervención del pediatra para mejorar su motivación y en ese caso es recomendable postergar la derivación hasta el momento adecuado. La intervención de un equipo psicoterapéutico puede ser necesaria en algunos casos. La adecuada información del pediatra sobre las bases del tratamiento, permitirá al niño y la familia contar con mayor información y construir metas realistas que faciliten la intervención futura.

Pasos necesarios para una correcta derivación

1. La intervención debe ser temprana. El riesgo de persistencia de obesidad aumenta con la edad.
2. Toda la familia debe estar lista para el cambio.
3. Los clínicos deben educar a las familias sobre los problemas médicos de la obesidad: el niño y su familia deben conocer los riesgos a largo plazo de la obesidad, incluyendo hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabetes. Los antecedentes familiares positivos de estas enfermedades deben ayudar a las familias a tratar de prevenirlos en los hijos.
4. Los clínicos deben conversar con las familias acerca de su inclusión en el tratamiento. Los cambios familiares en relación a los hábitos alimentarios y de actividad física son esenciales para el éxito a largo plazo del tratamiento.
5. El clínico debe asesorar a la familia sobre las características del tratamiento: los programas adecuados de tratamiento deben instituir cambios permanentes; no dietas de corto plazo que busquen un descenso rápido del peso.

Tratamiento

El objetivo primordial del tratamiento de la obesidad no complicada, es promover un estilo de vida que incluya alimentación sana y variada y un patrón de actividad física regular para todo el grupo familiar. 

La obesidad es una enfermedad crónica, por lo cual frecuentes controles, monitoreo contínuo y refuerzo periódico de las pautas de cambio, son un requisito fundamental. Al ser una patología crónica, su enfoque interdisciplinario con respecto a la terapéutica y al diagnostico de complicaciones, es de fundamental importancia. Diferentes profesionales de la salud aportan las pautas para el manejo integral de la obesidad pediátrica. 

Estrategias generales del tratamiento
 
• Involucrar a la familia en el tratamiento: cuando la familia forma parte del tratamiento se producen mejores resultados en el descenso de la adiposidad y en el sostenimiento a largo plazo.

• Los cambios en los hábitos alimentarios y en la actividad, deben ser graduales y pequeños, pero permanentes.

• La familia debe aprender a:

1. Comprar alimentos saludables. Saber clasificar los alimentos según su contenido graso y de azúcares refinados. Utilizar el gráfico nacional de alimentos como herramienta educativa.

2. Planificar un menú semanal saludable. La organización es un componente importante del tratamiento.

3. Facilitar el ordenamiento de la alimentación familiar.

4. Acerca de porciones adecuadas para cada edad.

5. A resaltar las conductas positivas y alentar al niño.

• Las consultas deben ser frecuentes para permitir al pediatra evaluar los logros, reconocer las dificultades y realizar los cambios necesarios en la estrategia del tratamiento. El profesional debe empatizar con la familia y no criticar. Cada logro alcanzado debe ser estimulado.

• La familia debe reemplazar conductas sedentarias por otras de mayor gasto de energía. La actividad debe estar incorporada dentro de la rutina diaria, en forma espontánea y programada.

Recomendaciones prácticas para realización de actividad física

Los niños deben participar todos los días en una variedad de actividades acordes a su edad para alcanzar un óptimo estado de salud y bienestar. Dicha actividad física debe ser:

1. Espontánea a través del estímulo del juego propio de cada edad. Plaza, patio escolar, caminata para el traslado hacia y desde la escuela.

2. Programado. Se recomienda actividades grupales que favorezcan la sociabilidad del niño. La actividad deportiva no debe ser competitiva, dando la posibilidad de participar activamente a todos los niños independientemente de sus destrezas naturales.

Los niños deben acumular al menos 60 minutos de actividad física por día, la mayor parte de la semana. Esta actividad debe incluir actividades moderadas y vigorosas, de características intermitentes por su naturaleza.

No debe esperarse actividad física vigorosa de mucha duración en los chicos. La actividad vigorosa es desarrollada a lo largo del día en períodos variables de segundos o minutos de duración.

Algunos ejemplos de actividad física de duración variable repartidos a lo largo del día son: juegos en el recreo escolar, actividad física programada como parte del programa educativo, períodos de juego libre y participación en actividades deportivas.

Períodos prolongados de inactividad (2 horas o más) no son recomendados para los niños durante la rutina cotidiana (excluyendo el descanso nocturno adecuado).

Las conductas parentales que pueden contribuir al éxito del tratamiento son:

• Encontrar motivos para elogiar al niño.

• No utilizar comida como recompensa.

• Establecer un menú semanal. Los padres son los que determinan el mismo y la calidad de la comida.

• Ofrecer solo opciones sanas. La posibilidad de elegir entren dos alimentos sanos permite al niño ejercer su independencia.

• Eliminar tentaciones de la alacena.

• Los padres deber ser un ejemplo, "modelo". El niño aprende de la conducta de los adultos.

• Los padres deben ser consistentes en sus decisiones y cambios realizados.

• Los padres son un modelo no solo en lo que respecta a los hábitos alimentarios, sino que su nivel de actividad/ sedentarismo se verá reflejado en los patrones de actividad de sus niños.

 Se recomienda estimular la actividad en los niños practicando los padres una vida y facilitando de acuerdo a las posibilidades, la incorporación de los chicos en actividades programadas.